Z dr. Tadeuszem Wasilewskim, specjalistą ginekologiem-położnikiem, szefem przychodni NaProMedica specjalizującej się w leczeniu niepłodności małżeńskiej, rozmawia Agnieszka Żurek.
Jak częstym zjawiskiem jest niepłodność małżeńska?
– Niepłodność dotyka co 5.-6. małżeństwo, a zatem ok. 20 proc. wszystkich małżeństw – niezależnie od długości i szerokości geograficznej. Gdybyśmy chcieli określić szacunkowo przyczyny, które prowadzą do niepłodności, to spośród 100 niepłodnych małżeństw u 40 przyczyna będzie po stronie kobiety, u 40 – po stronie mężczyzny, a u 20 – u obojga. Tak wyglądają dane epidemiologiczne. Przyczyny niepłodności należy uszczegółowić. Medycyna, która zajmuje się ich diagnozowaniem, opisywaniem i proponowaniem określonego sposobu leczenia, nazywa się medycyną rozrodu człowieka. Tę gałąź medycyny budowano bardzo mozolnie od lat. Szukano rozwiązań w postaci leczenia operacyjnego, farmakologicznego, uzdrowiskowego i tak dalej.
Kiedy i dlaczego wykonano pierwszy program in vitro?
– W 1978 roku. Program in vitro w założeniu był wykonany tylko dlatego, że kobieta miała niedrożne jajowody, toteż nie było możliwości kontaktu komórki jajowej z plemnikiem.
Później zaczęto go stosować niemal rutynowo?
– W tej chwili program in vitro stosowany jest w różnych sytuacjach. Podam przykład – jeśli para po roku starania się o dziecko ma kłopoty z jego poczęciem, to po wykonaniu kilku podstawowych badań: jakości nasienia, badania ginekologicznego, oznaczenia poziomu hormonów i stwierdzeniu, że ich wyniki są prawidłowe, proponuje się jej program in vitro jako najszybszą i najskuteczniejszą metodę poczęcia dziecka. Do medycyny prokreacyjnej zakradła się zatem typowa technologia. Kiedy wykonano sprawny program in vitro, zaczęto się zastanawiać, co należy zrobić, aby jego efektywność była jak największa. Badania dotyczące przyczyn niepłodności zeszły na dalszy plan, a cały ciężar walki o nowoczesność i „postęp” został przeniesiony na rozwijanie modelu zapłodnienia poza organizmem kobiety. Wcześniej mozolnie poszukiwaliśmy środka, który usunąłby przyczynę niepłodności, teraz natomiast przestało to być istotne.
Wprowadzenie procedury in vitro zastąpiło zatem pogłębioną diagnostykę przyczyn niepłodności?
– Medycyna skupiła się na szukaniu jak najbardziej efektywnych metod prowadzących do umożliwienia przeprowadzenia zapłodnienia pozaustrojowego. Mężczyzna w swoim nasieniu na ogół ma plemniki – będzie ich czasem więcej, czasem mniej, ale większość mężczyzn będzie je jednak posiadało. Podobnie rzecz ma się z komórkami jajowymi kobiety – nawet jeżeli jajniki nie produkują ich samoistnie, możemy je do takiej produkcji zmuszać. Zaczęto badać, w jaki sposób prowadzić jak najefektywniejszą stymulację jajeczkowania, czyli wzrostu pęcherzyków w gonadach żeńskich, aby w konsekwencji po punkcji otrzymać prawidłowe, dojrzałe komórki jajowe, po połączeniu których z plemnikami dojdzie do rozwoju nowych istnień ludzkich.
Skupiono się zatem na rozwoju inżynierii genetycznej.
– Trzeba było także wymyślić, do jakich płynów należy wydobyć pęcherzyki – tak aby miały one jak największą wartość przeżywalności, co zrobić, żeby móc obrazować tę komórkę – jakich użyć mikroskopów, podłoży i tak dalej. Trzeba było także zastanowić się nad tym, w jaki sposób pozyskiwać i przechowywać nasienie, jak je zamrozić, odmrozić, jak wybrać plemniki, jak zorganizować im podłoże. I wreszcie – jak znaleźć odpowiednie podłoże dla człowieka w początkowej fazie istnienia. Musi ono zawierać właściwą ilość białek, tłuszczów, węglowodanów, mieć prawidłowe ph, odpowiedni poziom tlenu, dwutlenku węgla itd. Kiedyś poczęcie poza organizmem matki następowało spontanicznie – w środowisku komórki jajowej umieszczano plemniki, które miały się same dostać do tej komórki – tak jak dzieje się to w życiu. Duża grupa mężczyzn ma jednak ograniczone parametry nasienia – mało plemników o ograniczonej ruchliwości.
Nie bada się w takiej sytuacji przyczyn obniżenia jakości nasienia?
– Na ogół pomija się te badania, ponieważ zabierają one czas. Tymczasem do programu in vitro potrzeba zaledwie dziesięciu plemników, które można pobrać i nie martwić się szukaniem u mężczyzny stanów zapalnych, żylaków powrózka nasiennego czy nieprawidłowości pracy tarczycy. Medycyna rozrodu uważa, że nie ma sensu leczyć mężczyzn, ponieważ jest to nieefektywne, a zamiast tego można skorzystać z takiego nasienia, jakie mamy. Należy zatem postawić pytanie, po co do tej pory mozolnie szukano przyczyn obniżenia parametrów nasienia i możliwości pomocy. Tym zagadnieniom poświęcona jest cała dziedzina medycyny, jaką jest andrologia. Tymczasem mężczyznom można pomagać z powodzeniem. Istnieje w medycynie wiele sposobów, z których po prostu należy korzystać.
Jakie działania podejmuje się zamiast tego?
– Kilkanaście lat temu wymyślono metodę mikroiniekcji, którą zastosowano w ramach programu in vitro. Program ten nazwano ICSI, czyli docytoplazmatyczna iniekcja plemnika do komórki jajowej.
Na czym ona polega?
– Wśród wielu plemników, badając ich morfologię, wyszukujemy najwartościowszy i doprowadzamy do zapłodnienia pod mikroskopem.
Po połączeniu komórki jajowej z plemnikiem zarodki przez jakiś czas przebywają poza organizmem matki – czy jest to dla nich bezpieczne?
– W drugiej, trzeciej bądź piątej dobie transferujemy zarodki do jamy macicy. Zarodkom oczekującym na moment przetransferowania do jamy macicy trzeba stworzyć odpowiednie warunki i obserwować ich rozwój. W momencie decyzji o przeprowadzeniu transferu zarodków musimy wybrać dwa najlepsze spośród tych, do których poczęcia doprowadziliśmy. Przetrzymywane są one w inkubatorach, które naśladują warunki panujące w organizmie kobiety. Wszystkie parametry mają tu ogromne znaczenie. Już różnica jednej dziesiątej stopnia Celsjusza sprawia, że dochodzi do pękania wrzecion kariokinetycznych. Jeśli popękają wrzeciona kariokinetyczne, zarodek nie może dalej się dzielić i umiera. Jest to kolejne wyzwanie technologiczne, z jakim musiano się zmierzyć. Podanie zarodków do jamy macicy polega na pobraniu zarodków – które naszym zdaniem są najlepsze – do specjalnej kaniuli, precyzyjnym wprowadzeniu ich do jamy macicy i pozostawieniu ich w odpowiednim miejscu. Kaniula musi być wykonana z odpowiedniego materiału – tak aby nie zniszczyć zarodka. Nie może ona także uszkodzić wnętrza jamy macicy, musi być atraumatyczna. Każdy niuans ma tutaj znaczenie. Siła myślenia i technologia poszły zatem w tym kierunku – rozwoju technologii zapłodnienia pozaustrojowego. Na drugi plan zeszła sprawa diagnostyki i możliwości stwierdzenia nieprawidłowości w organizmie matki i ojca.
A zatem zaniedbania w dziedzinie diagnostyki dotyczą także kobiet?
– Występują tu podobne mechanizmy. W programie in vitro, zamiast szukać krok po kroku przyczyn niepłodności, wykonuje się podstawowe badania – oznaczenie poziomu typowych hormonów płciowych, USG, posiewy (a i to nie we wszystkich ośrodkach), i jeśli te badania nie przyniosą odpowiedzi, przystępuje się do programu in vitro i prowadzi sztuczną stymulację jajników mającą doprowadzić do pobrania komórki jajowej.
Dlaczego do przeprowadzenia programu in vitro nie wystarcza jedna komórka?
– Jeśli przeprowadzi się program in vitro, mając do dyspozycji jedną komórkę jajową i jeden plemnik, szansa na poczęcie i urodzenie dziecka tą metodą jest mniejsza niż 5 procent. Widać tutaj, jak ma się technologia do cyklu naturalnego. Szanse na poczęcie dziecka zwiększają się poprzez uzyskanie przynajmniej 6-8 komórek jajowych. Spośród 6-8 zapłodnionych następnie pozaustrojowo zarodków wybiera się dwa, które wszczepia się do jamy macicy. Wybór dwóch najlepszych zarodków to po prostu eugenika.
Co zatem dzieje się z zarodkami, które powstają w wyniku stosowania metody in vitro?
– Niezręcznie jest je wyrzucić, bo to przecież mali ludzie. W tym samym szpitalu, gdzie do tego dochodzi, w gabinecie obok prowadzone są wykłady z embriologii, gdzie uczy się studentów, że życie zaczyna się w chwili poczęcia. Zarodki zostają zatem poddane kriokonserwacji, czyli zamrożeniu. W medycynie nie ma dziś dobrych technik zamrażania i rozmrażania, większość z tych zarodków zginie. Jeśli nawet nie umrą, to będą miały tak osłabione siły witalne, że ich podanie do jamy macicy nie ma szans zakończyć się ciążą. Nigdy nie będą miały takiej żywotności, jak zarodki świeżo zapłodnione. Znam wiele ośrodków na całym świecie, w których podanie do jamy macicy zamrożonych uprzednio zarodków nigdy nie zakończyło się ciążą – wbrew temu, co się mówi i pisze.
Jakie są najpoważniejsze konsekwencje moralne metody in vitro?
– Wchodzimy tu w obszar życia i śmierci. W walce o pokonanie tragedii w danym małżeństwie, o powołanie do życia nowego istnienia ludzkiego idziemy drogą śmierci. Zadajemy śmierć na etapie wczesnego rozwoju człowieka – sięgając do definicji początków życia w embriologii. Wybór zarodka najlepiej nadającego się do umieszczenia w jamie macicy jest natomiast eugeniką, zamrażanie zarodków na ogół zadaje im śmierć. Z punktu widzenia etycznego sprawa jest zatem oczywista.
A z medycznego punktu widzenia?
– Także. Jeżeli zarodek jest moim małym pacjentem, a ja zadaję mu śmierć – wcale tego nie chcąc, ale stosując metodę, która nieuchronnie do tego prowadzi, z medycznego punktu widzenia jest to olbrzymia nieprawidłowość. Gdyby nasz pacjent miał nie kilka dni, ale kilka czy kilkadziesiąt lat, stanęlibyśmy na ławie oskarżonych za nieumyślne spowodowanie jego śmierci. Kiedy stosujemy metodę in vitro, jesteśmy jednak bezkarni, ponieważ zarodek się nie broni, a jego rodzice ufają, że skoro medycyna oferuje takie narzędzie, oznacza to, że nie dzieje się nic złego. Dobrze, że dysponujemy coraz sprawniejszymi narzędziami, ale używajmy ich po to, żeby czynić dobro. Możemy użyć energii jądrowej do tego, żeby służyła ludziom, a możemy też skonstruować bombę atomową, która ich zniszczy.
Poza oczywistymi konsekwencjami moralnymi stosowania metody in vitro czy metoda ta rzeczywiście grozi poważnymi powikłaniami medycznymi?
– U dzieci poczętych w wyniku zastosowania programu in vitro występuje większe o 30 do 40 proc. ryzyko wystąpienia wad wrodzonych niż u dzieci poczętych w sposób naturalny. Jeśli wymusza się połączenie plemnika z komórką jajową, korzysta się z plemnika, który niekoniecznie musi być dobry. Być może w naturze taki plemnik nigdy nie zapłodniłby komórki jajowej. Tymczasem w 99 proc. przypadków w metodzie in vitro stosuje się właśnie tego rodzaju mikromanipulację.
Jakie są tego skutki?
– O programie in vitro mówi się, iż jest to metoda przenosząca wady między pokoleniami. Choroby mogą wystąpić dopiero w kolejnej generacji. U dzieci poczętych w wyniku metody in vitro obserwuje się około 20 razy częstsze mutacje genetyczne niż u dzieci poczętych drogą naturalną. Genetycy przed tym ostrzegają i apelują o zwrócenie na to uwagi. Bagatelizowanie tego zjawiska może w przyszłości doprowadzić do nieznanych nam konsekwencji.
Jak często w wyniku stosowania metody in vitro dochodzi do ciąż mnogich?
– Często w około 30-35 proc. przypadków. Ciąża mnoga jest powikłaniem, ponieważ często kończy się poronieniem, przedwczesnym porodem, urodzeniem dzieci o niskiej wadze urodzeniowej czy o niedoborach immunologicznych. Większa jest także śmiertelność okołoporodowa takich dzieci. Myślę, że natura po prostu pokazuje nam dzisiaj, co możemy stracić, nadal rozwijając program in vitro.
Nie wszyscy wiedzą, że istnieje skuteczna alternatywa dla programu in vitro.
– Mamy alternatywną metodę, którą możemy stosować i która jest równie skuteczna jak metoda in vitro, a szanuje godność człowieka, która jest nierozerwalnie związana z jego życiem.
No właśnie, proszę powiedzieć, jakie są podstawowe różnice między metodą in vitro a naprotechnologią?
– Medycyna szanująca godność przyszłej mamy, taty i dziecka podchodzi do leczenia niepłodności kompleksowo. Trzeba umieć korzystać z tego, co mówi nam natura. Jednym z narzędzi służących do odczytywania sygnałów z niej płynących jest model Creightona. Śluz, krew i wydzieliny pochwowe coś znaczą. Profesor Thomas Hilgers, twórca naprotechnologii, stworzył odpowiednie symbole opisujące te wydzieliny i zaczął obserwować, co można z nich wyczytać. Dla przykładu – jeśli krwawienie jest duże, oznacza się je konkretnym symbolem, jeśli mniejsze – innym, odpowiedni symbol stosowany jest, kiedy krew ma kolor czerwony, inny – kiedy brązowy, jeszcze inny, kiedy krew jest czarna. Podobnie opisywany jest śluz – jego barwa, ilość i konsystencja. Hilgers pokazał, że oprócz tradycyjnych badań można także wykorzystać dodatkowe narzędzie wglądu w organizm, jakie daje nam natura.
Jakie informacje można odczytać dzięki modelowi Creightona?
– Model ten umożliwia odczytanie bardzo wielu informacji – o stanach zapalnych, jakości okresu płodnego, drugiej fazy cyklu, o możliwości istnienia endometriozy czy też o chorobach tarczycy, która ma olbrzymi wpływ na naszą płodność. Obniżone parametry nasienia bardzo często są wynikiem istnienia stanów zapalnych. Stany zapalne przenoszą się także na kobietę i także u niej mogą być przyczyną niepłodności. Istnienie stanu zapalnego widać wyraźnie w modelu Creightona. Nie wszystko można wykryć poprzez badanie hormonów czy też dzięki ultrasonografii.
Czy skuteczność tej metody jest porównywalna z metodą in vitro?
– W czasie pierwszego półrocza leczenia skuteczność naprotechnologii wynosi około 16 proc., in vitro – około 28 procent. Początkowo zatem in vitro wydaje się wygrywać z naprotechnologią. Już jednak po pół roku skuteczność naprotechnologii wynosi około 35 proc., a po 1,5 roku – około 50 procent. W ciągu dwóch lat naprotechnologia dogania program in vitro. W ciągu dwóch lat leczenia około 65 proc. kobiet doczeka się poczęcia dziecka.
Ile z nich zajdzie w ciążę, jeśli zdecyduje się na zapłodnienie metodą in vitro?
– W dwuletnim cyklu przy metodzie in vitro istnieje ok. 65 proc. szansy na poczęcie dziecka. Po trzech, czterech podejściach do programu in vitro około 65 kobiet na 100 zajdzie w ciążę. Warto jednak zauważyć, że podczas gdy w naprotechnologii mamy co miesiąc do czynienia tylko z jedną komórką jajową, w jednym tylko „podejściu” do zapłodnienia metodą in vitro podaje się tyle leków, żeby w konsekwencji otrzymać 6 czy 8 zarodków. Komórek jajowych powstaje jeszcze więcej, ponieważ nie każda z nich nadaje się do tego, żeby użyć jej w programie in vitro. W wyniku hiperstymulacji jajników w ciągu jednego cyklu otrzymuje się efekt rocznej ich pracy. Obrazuje to, na czym w istocie polega „skuteczność” programu in vitro.
Skoro naprotechnologia jest etyczna moralnie, bezpieczna dla zdrowia i skuteczna, co zatem zniechęca do niej pary mające problemy z płodnością?
– Model Creightona to mozolna praca. Wymaga prowadzenia obserwacji kilka razy w ciągu dnia. Można się jednak tego nauczyć. Jeśli nauczę się jeść łyżką i widelcem, robię to kilka razy dziennie, nie jem przecież palcami. Z punktu widzenia biologii naprotechnologia jest zdecydowanie słuszniejsza i skuteczniejsza. Gdyby w obrębie tej metody pracowała nie garstka, ale rzesza lekarzy, bylibyśmy dzisiaj w zupełnie innym miejscu. Po trzech latach stosowania tej metody naocznie przekonałem się o jej skuteczności.
Tymczasem niektórzy posłowie, zamiast zadbać o rozwój tej metody, postulują refundowanie programu in vitro z budżetu państwa.
– Skutki stosowania programu in vitro już od dawna są finansowane przez nas wszystkich – w związku z powikłaniami, jakie występują podczas stosowania tej metody. Powikłania dotyczą także zdrowia kobiety. Hiperstymulacja jajników może doprowadzić nawet do hospitalizacji pacjentki. Co do aspektu moralnego – jako lekarze odpowiadamy za życie ludzkie od chwili jego poczęcia. O tym, czy ktoś żyje, nie decyduje przecież jego wiek. W pewnym momencie mojego życia zarodek pod mikroskopem stał się moim małym pacjentem. To jest przecież ktoś taki, jakim ja byłem wcześniej. Poseł postulujący powszechną dostępność programu in vitro wie, że sam już nigdy nie będzie zarodkiem i nie obawia się tego, że podobny los może go spotkać. Widzę – zwłaszcza wśród posłów jednego z nowych ugrupowań – ogromną niekompetencję. Tymczasem jeśli w jakiejś dziedzinie brak nam wiedzy, powinniśmy zdobywać ją w sposób rzetelny.
Posłowie chętnie Pana słuchają?
– O różnicach między metodą in vitro a naprotechnologią mówiłem w polskim parlamencie. Mój wykład został przyjęty owacją na stojąco. Nie uczestniczyli w nim jednak wszyscy posłowie. Szkoda. Może jeszcze będę miał okazję go powtórzyć. Wykład porównujący metodę in vitro i naprotechnologię wygłosiłem także w parlamencie węgierskim, gdzie spotkał się on z entuzjastycznym przyjęciem. Tak samo było w Mińsku na Białorusi. Wygłosiłem go również w ośrodku in vitro, gdzie 200 lekarzy ostrzyło sobie na mnie zęby. Tymczasem po dwugodzinnym wykładzie bili brawo i nie powiedzieli ani słowa. Dzisiaj zdarza się, że jeśli moi koledzy z programu in vitro dowiedzą się, że mam z nimi wystąpić w programie telewizyjnym, rezygnują. Marzę o tym, żeby wystąpić w programie telewizyjnym z panią Joanną Senyszyn. Może Pan Bóg mnie wysłucha.
Dziękuję za rozmowę.
źródło: Nasz Dziennik, 2012-03-21