[Ryc. 55-4, The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®, str. 731. Cztery strefy stężenia progesteronu w ciąży (ng/ml) przy zastosowaniu metody DPC-RIA.]
Większość badań dotyczących oceny stężenia progesteronu w prawidłowo przebiegającej ciąży została przeprowadzona w okresie od początku lat 50. do 70. XX wieku. Podobnie badania oceniające progesteron w przebiegu ciąż powikłanych pochodzą głównie z okresu między początkiem lat 60. a początkiem lat 80. ubiegłego wieku. Od tego czasu, mimo dużo lepszej dokładności metod pomiaru progesteronu i możliwości bardziej precyzyjnej oceny wieku ciążowego, prowadzono niewiele badań dotyczących tego problemu.
Dane dotyczące stężenia progesteronu w ciąży prawidłowej oraz związku między stężeniem progesteronu a różnymi powikłaniami ciąży czy nieprawidłowym wywiadem położniczym uzyskano dzięki badaniu przeprowadzonemu w Pope Paul VI Institute w latach 1980-2001. Badanie przeprowadzono przy użyciu nowoczesnych, dokładniejszych metod pomiaru progesteronu oraz wieku ciążowego.
Badaniem objęto 830 ciąż u 610 pacjentek, wykonano 8545 pomiarów stężenia progesteronu, a wyniki poddano ocenie statystycznej. Pacjentki były wcześniej leczone z powodu niepłodności, a w czasie ciąży otrzymywały progesteron. Niepłodność miała charakter pierwotny lub wtórny, część pacjentek miała w wywiadzie poronienie samoistne lub nawykowe.
Szczegółowe omówienie badania znajduje się w podręczniku The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®. Zainteresowani lekarze znajdą tam wszystkie potrzebne im informacje. Podsumowanie statystycznie istotnych zaburzeń progesteronu w poszczególnych przypadkach klinicznych przedstawiono w tabeli 54-1.
Tabela 54-1: Podsumowanie istotnych zmian poziomu progesteronu w różnych przypadkach klinicznych (The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®, str. 720).
| Trymestr | |||
|---|---|---|---|
| Przypadki kliniczne: | Pierwszy | Drugi | Trzeci |
| Wywiad sprzed obecnej ciąży: | |||
| zespół policystycznych jajników | ⇓ | ⇓ | ⇓ |
| przerwanie ciąży | NC | ⇓ | ⇓ |
| jedno poronienie | NC | ⇓ | ⇓ |
| trzy poronienia samoistne lub więcej | NC | ⇓ | ⇓ |
| poród przedwczesny | NC | ⇓ | ⇓ |
| Obecna ciąża: | |||
| poronienie w pierwszym trymestrze | ⇓ | – | – |
| poronienie w drugim trymestrze | ⇓ | ⇓ | – |
| łożysko przyrośnięte | ⇑ | ⇓ | NC |
| łożysko nisko schodzące lub przodujące | NC | ⇓ | ⇓ |
| przedwczesne odklejenie łożyska | NC | ⇓ | ⇓ |
| stosowanie wyłącznie terbutaliny | ⇑ | ⇓ | ⇓ |
| stosowanie antybiotyku | NC | ⇓ | ⇓ |
| przedwczesne odpłynięcie płynu owodniowego | NC | ⇓ | ⇓ |
| szew szyjkowy | NC | ⇓ | ⇓ |
| ciąża bliźniacza | ⇑ | ⇑ | ⇑ |
| depresja poporodowa | ⇑ | ⇓ | NC |
| zatrucie ciążowe | ⇑ | NC | NC |
| nadciśnienie indukowane ciążą | NC | ⇓ | NC |
| palenie papierosów | NC | ⇓ | ⇓ |
| krwotok poporodowy | NC | ⇓ | ⇓ |
| zielone wody płodowe | ⇑ | ⇓ | NC |
| zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna | NC | ⇓ | ⇓ |
| niska punktacja Apgar | NC | ⇓ | ⇓ |
| nieprawidłowy profil biofizyczny płodu | NC | ⇓ | ⇓ |
| wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu | NC | ⇓ | ⇓ |
| małowodzie | NC | ⇓ | ⇓ |
| Grupa | |||
| nieprawidłowe zagnieżdżenie łożyska | ⇑ | ⇓ | ⇓ |
| zagrażający poród przedwczesny | NC | ⇓ | ⇓ |
| zaburzenie tętna płodu | NC | ⇓ | ⇓ |
NC – brak statystycznie znaczącej zmiany
⇑ – Statystycznie znaczący wzrost
⇓ – Statystycznie znaczący spadek
Tabela 54-1: Podsumowanie istotnych zmian poziomu progesteronu w różnych przypadkach klinicznych (The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®, str. 720).
Od dawna wiadomo, że u pacjentek, u których występuje samoistne poronienie, poziom progesteronu w pierwszym trymestrze ciąży jest obniżony. Przyjmuje się, że łożysko podejmuje produkcję progesteronu w drugim i trzecim trymestrze ciąży. To badanie wykazało, że poziom progesteronu w przypadku poronienia w pierwszym i drugim trymestrze ciąży jest istotnie statystycznie niższy. W tym zakresie dotychczasowe obserwacje są zgodne z wynikami prac Pope Paul VI Institute.
Zaobserwowano również zmniejszenie produkcji progesteronu, prawdopodobnie przez łożysko, w drugim i trzecim trymestrze w różnych powikłaniach ciąży lub nieprawidłowych wywiadach położniczych. Wskazuje to na istotną – dotąd niedocenianą – rolę progesteronu jako wskaźnika czynności łożyska, szczególnie w tych dwóch ostatnich trymestrach ciąży. W przeszłości te okresy ciąży były rzadko badane. Ponieważ wiadomo, że wiele powikłań ciąży związanych jest z niskim poziomem progesteronu, w badaniu prowadzonym przez Pope Paul VI Institute przeprowadzono poszerzoną ocenę tego problemu. Dla przykładu wykazano, że obniżony poziom progesteronu obserwowano w przypadku obumarcia dziecka przed urodzeniem, porodu przedwczesnego, porodu przedwczesnego zagrażającego, przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, zapalenia błon płodowych i przedwczesnego oddzielenia łożyska. Podwyższone wartości progesteronu obserwowano w ciąży mnogiej, immunizacji czynnikiem Rh i zaśniadzie groniastym. Ostatnie dwa przypadki nie były badane w ramach prac Pope Paul VI Institute.
Dane pochodzące z obszernego badania poziomu progesteronu w ciąży przeprowadzonego przez Pope Paul VI Institute wskazują, że znacznie większe znaczenie ma obniżenie progesteronu po pierwszym trymestrze, tj. w drugim i trzecim trymestrze ciąży. Widoczne jest to przy porównaniu zsumowanych średnich wartości progesteronu określanych w sześciotygodniowych odstępach dla kolejnych okresów ciąży w przypadku nieprawidłowości łożyska, zagrażającego porodu przedwczesnego oraz zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej dziecka – w porównaniu do wartości dla ciąży prawidłowej (ryc. 54-9, 54-10 i 54-11).
[Ryc. 54-9, The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®, s. 721. Zsumowane średnie wartości progesteronu określane w sześciotygodniowych odstępach w grupie ciąż z nieprawidłowościami łożyska i w grupie ciąż prawidłowych]
[Ryc. 54-10, The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®, s. 721. Zsumowane średnie wartości progesteronu określane w sześciotygodniowych odstępach w grupie ciąż zagrożonych porodem przedwczesnym i w grupie ciąż prawidłowych]
[Ryc. 54-11, The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®, s. 721. Zsumowane średnie wartości progesteronu określane w sześciotygodniowych odstępach w grupie ciąż zagrożonych zamartwicą wewnątrzmaciczną dziecka i w grupie ciąż prawidłowych]
Uzupełnianie niedoboru progesteronu w ciąży
Uzupełnianie niedoboru progesteronu w ciąży stosowane jest od blisko 60 lat, a podstawą do wdrożenia tego sposobu leczenia były publikacje z lat 40. ubiegłego wieku. Początkowo ten sposób stosowano u pacjentek z poronieniami nawykowymi spowodowanymi niedomogą lutealną. Polega ona na niewydolności ciałka żółtego w zakresie produkcji progesteronu, niezbędnego w pierwszych siedmiu tygodniach ciąży. Chirurgiczne usunięcie ciałka żółtego w tym okresie ciąży prowadzi do utraty ciąży, a podawanie progesteronu może pomóc utrzymać ciążę. Potwierdza to koncepcję, że podawanie progesteronu we wczesnej ciąży może być skuteczne u niektórych kobiet z poronieniami nawykowymi i że pomiar poziomu progesteronu we wczesnej ciąży może stanowić dodatkowy wskaźnik ciąży powikłanej.
Uzasadnienie dla podawania progesteronu w większej ciąży stanowią następujące fakty: zaobserwowany spadek progesteronu we krwi obwodowej na początku prawidłowego porodu, istnienie korelacji między porodem przedwczesnym a spadkiem poziomu progesteronu oraz efekt tokolityczny (rozkurczający macicę) wywierany przez progesteron. Uważa się, że podawanie egzogennego progesteronu może zmniejszyć kurczliwość macicy i pomóc zapobiec porodowi przedwczesnemu.
Ta koncepcja została ostatnio szeroko nagłośniona dzięki publikacji dwóch artykułów, w których wykazano znaczne zmniejszenie odsetka porodów przedwczesnych po profilaktycznym zastosowaniu progesteronu lub kapronianu α-hydroksyprogesteronu. Chociaż zostało to przedstawione przez amerykańskie media jako wielki przełom, w rzeczywistości stosowanie progesteronu (lub kapronianu α-hydroksyprogesteronu) w zapobieganiu porodom przedwczesnym było opisywane w literaturze medycznej od blisko 30 lat.
Progesteron, w przeciwieństwie do jego pochodnych, wywiera w obrębie macicy silne działanie chroniące ciążę. Łącznie z estradiolem progesteron wykazuje następujące działania:
- stymuluje wzrost macicy,
- prowadzi do dojrzewania (różnicowania) błony śluzowej macicy, przekształcając ją w typ wydzielniczy,
- powoduje przemianę doczesnej endometrium konieczną do procesu implantacji,
- hamuje skurcze mięśniówki macicy.
Dokładne omówienie tej tematyki zawarte jest w podręczniku The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®, do którego odsyłamy szczególnie zainteresowanych lekarzy.
Czytelnika może szczególnie zainteresować fakt, że w zaawansowanej ciąży we krwi znajdującej się w przestrzeni założyskowej stężenie progesteronu jest 3 do 6 razy wyższe niż we krwi obwodowej matki. Co więcej, poziom progesteronu w surowicy krwi dziecka jest siedmiokrotnie wyższy niż w surowicy krwi matki. Zatem dziecko w normalnych warunkach znajduje się w środowisku o bardzo wysokim stężeniu progesteronu, znacznie przekraczającym stężenia osiągane przez egzogenne podawanie progesteronu.
Pope Paul VI Institute posiada 25-letnie doświadczenie w uzupełnianiu niedoboru progesteronu w ciąży, którego podstawowy protokół przedstawiono w tym miejscu, natomiast szczegóły, niezbędne do jego zastosowania, znajdują się w podręczniku The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®.
Wskazania do stosowania progesteronu
W tabeli 55-2 wymieniono różne wskazania do stosowania progesteronu w ciąży, zgodnie z protokołem Pope Paul VI Institute.
Tabela 55-2. Wskazania do zastosowania progesteronu w ciąży – protokół Pope Paul VI Institute.
- przebyte poronienie samoistne,
- przebyte obumarcie dziecka,
- poród przedwczesny w wywiadzie,
- PROM (przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego) w wywiadzie,
- nadciśnienie indukowane ciążą (lub gestoza) w wywiadzie,
- przedwczesne oddzielenie łożyska w wywiadzie,
- zagrażający poród przedwczesny lub szew szyjkowy,
- ciąża mnoga,
- niepłodność,
- wada wrodzona macicy,
- niski poziom progesteronu.
[Tabela 55-2, The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®, s. 728]
Równolegle do badania poziomu progesteronu w ciąży w Pope Paul VI Institute opracowano protokół stosowania progesteronu. Co dwa tygodnie wykonuje się pomiar progesteronu i nanosi się jego wynik na normogram przedstawiony na ryc. 55-4 i 55-5. Krzywe powstałe przy zastosowaniu dwóch metod pomiaru: RIA i DPC są właściwie identyczne. Wartości progesteronu w surowicy zostały podzielone na cztery strefy, na które nanosi się wyniki pomiarów progesteronu w przebiegu ciąży.
[Ryc. 55-5, The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®, s. 731. Cztery strefy progesteronu zobrazowane za pomocą DPC]
Na ryc. 55-6 przedstawiono schematycznie dokładny protokół włączenia i sposobu stosowania progesteronu w przebiegu ciąży.
[Ryc. 55-6, The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®, s. 733. Protokół suplementacji progesteronu według Pope Paul VI Institute]
[Ryc. 55-6, The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®, s. 733. Protokół suplementacji progesteronu według Pope Paul VI Institute]
Bezpieczeństwo stosowania progesteronu w ciąży
Na przestrzeni lat pojawiało się sporo doniesień sugerujących związek stosowania progesteronu w ciąży z wadami płodu. Ten problem został gruntownie przeanalizowany w podręczniku The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®. Przedstawiono doświadczenie 25 lat pracy Pope Paul VI Institute oraz wyniki ciąż 933 pacjentek, które otrzymywały progesteron. To największe badanie tego typu kiedykolwiek przeprowadzone. W rzeczywistości odsetek wad płodu w populacji badanej był niższy niż w populacji kontrolnej, która nie otrzymywała progesteronu.
Wniosek, do którego prowadzi obszerne badanie tej terapii w Pope Paul VI Institute przy zastosowaniu naturalnie występującego progesteronu, jest następujący: nie ma żadnego wiarygodnego dowodu, że zastosowanie progesteronu w ciąży wywiera jakiekolwiek działanie teratogenne czy powoduje jakiekolwiek zaburzenia rozwoju narządów płciowych, niezależnie czy dotyczy to wczesnego czy późniejszego okresu ciąży. W rzeczywistości wszystkie dostępne dowody w ogromnym stopniu potwierdzają bezpieczeństwo stosowania progesteronu w ciąży.
Przebadano ponad 2000 ciąż, w których stosowano progesteron i nie zaobserwowano zwiększonego odsetka wad wrodzonych czy też nieprawidłowości rozwoju narządów płciowych. Uzupełnianie niedoboru progesteronu w ciąży może być uznane za całkowicie bezpieczne!
Kilka przypadków zastosowania i monitorowania progesteronu w przebiegu ciąży pokazują ryc. 55-9, 55-10, 55-11 i 55-12.
[Ryc 55-9. The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®, str. 741-742. Krzywa stężenia progesteronu u 34-letniej ciężarnej, w drugiej ciąży. W pierwszej ciąży w terminie porodu wykonano cięcie cesarskie ze wskazań nagłych z powodu zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej dziecka. Dziecko zmarło po porodzie. Pacjentka leczyła się z powodu niepłodności, miała stwierdzoną endometriozę, zespół policystycznych jajników, paliła dużo papierosów. W obecnej ciąży progesteron w pierwszym trymestrze był prawidłowy, następnie wyraźnie obniżony. Pacjentce podawano progesteron i urodziła zdrowego chłopca w 38. tygodniu ciąży przez powtórne cesarskie cięcie.]
[Ryc 55-10, The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®, str. 741-742. 36-letnia ciężarna, w czwartej ciąży, po dwóch porodach i jednym poronieniu, w obecnej ciąży doszło do ciężkiego zahamowania wzrostu płodu. Przy porodzie dziecko ważyło 1880 g. Otrzymywała progesteron, stężenie progesteronu utrzymywało się głównie w strefie pierwszej i na dole drugiej. Waga łożyska po porodzie wynosiła 197 g (poniżej 10 percentyla). Urodziła drogami natury w 38. tygodniu ciąży małe ale zdrowe dziecko z punktacją Apgar 9-9.]
[Ryc 55-11, The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®, str. 741-742. 42-letnia ciężarna, w pierwszej ciąży, zaszła w ciążę po 7 miesiącach diagnostyki i leczenia wg zasad NaProTechnology®. Zanim zgłosiła się do Pope Paul VI Institute przeszła dwie nieudane próby IVF. Przed IVF nie rozpoznano, że ma endometriozę i zaburzenia hormonalne. W tej ciąży miała niski poziom progesteronu, w strefie pierwszej i na dole drugiej. Po zastosowaniu progesteronu urodziła zdrową córkę w 39. tygodniu ciąży.]
[Ryc 55-12, The Medical & Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY®, str. 741-742. 39-letnia ciężarna, w czwartej ciąży, po jednym porodzie, po wewnątrzmacicznym obumarciu dziecka w 26. tygodniu ciąży w przebiegu ciężkiego nadciśnienia oraz po jednym poronieniu. W obecnej ciąży była leczona progesteronem i urodziła zdrową córkę w 38. tygodniu ciąży o wadze 3700g, z punktacją Apgar 8-9. Przez całą ciążę miała prawidłowe ciśnienie.]
Copyright 2006, Pope Paul VI Institute for the Study of Human Reproduction. Wszelkie prawa zastrzeżone.
NaProTECHNOLOGY® jest zastrzeżonym znakiem towarowym Pope Paul VI Institute for the Study of Human Reproduction. Znak ten może być swobodnie używany przez każdą osobę lub podmiot, o ile jego zastosowanie odzwierciedla medyczne pojęcia i wartości przedstawione w podręczniku Medical & Surgical Practice of NaProTechnology.